ВС РФ: в системе ОМС медорганизацию нельзя штрафовать за формальные нарушения, не связанные с неоказанием или оказанием некачественной медпомощи

Ранее три инстанции взыскали с больницы эти штрафы, поскольку:

актами МЭЭ установлено 26 случаев включения в счета на оплату медицинских услуг, которые не подтверждены данными из медицинской документации (нет записей лечащего врача, больница в отзыве на исковое заявление сама подтвердила суду то обстоятельство, что медицинская помощь не была оказана в те даты, которые были указаны в выставленных счетах на оплату);

актами ЭКМП установлено 11 случаев не предоставления первичной медицинской документации;

указанные акты, полученные больницей, в порядке, установленном ст. 42 Закона об ОМС, оспорены не были;

Частью 1 ст. 79 Закона об основах охраны здоровья граждан на медорганизацию возложена обязанность по ведению меддокументации в установленном порядке, представлении отчётности по видам, формам, в установленные сроки и в установленном объёме, следовательно, формальное установление наличия предоставленных медицинской организацией реестров счетов, в отсутствие первичных данных, является недопустимой формой установления факта оказания соответствующих медицинских услуг.

Кроме того, сам по себе факт ошибочного внесения медицинской организацией в счёт на оплату медицинских услуг, которые фактически были оказаны, но не в те даты, которые указаны в счёте на оплату, не отменяет ответственности медицинской организации за допущенное нарушение – дефекты оформления первичной медицинской документации.

ВС РФ отправил дело на пересмотр в суд первой инстанции, указав:

ч. 8 ст. 39 Закона об ОМС устанавливает обязанность медорганизации уплатить штраф за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

ч. 2 ст. 41 Закона об ОМС предусматривает, что взаимные обязательства медорганизаций и СМО, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медпомощи, а также уплаты медорганизацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медпомощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором и порядком оплаты медпомощи по ОМС, а размеры штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении.

В рассматриваемом случае медицинской организации вменяются нарушения Перечня дефектов, в том числе по коду 4.1 - непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медпомощи в медорганизации без объективных причин, и по коду дефекта 4.6.2 - включение в счет на оплату медпомощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медпомощи застрахованному лицу; вместе с тем, учитывая указанные выше положения Закона об ОМС, допущенные медорганизацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

В частности, непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медпомощи в медорганизации без объективных причин, а также включение в счет на оплату медпомощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медпомощи застрахованному лицу, не позволяют при проведении экспертиз установить ошибки медицинской организации при оказании медицинской помощи и сам факт оказания медицинской помощи, и, как следствие, могут свидетельствовать о неоказании, несвоевременном оказании либо оказании медицинской помощи ненадлежащего качества в отношении тех случаев, за которые медицинская организация выставляет счета к оплате;

Рассматривая спор, суды не устанавливали обстоятельств, связанных с тем, имели ли в действительности место факты неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по тем случаям, в отношении которых проверяющими установлены вменяемые медицинской организации нарушения (Определение Верховного Суда РФ от 3 октября 2022 г. № 309-ЭС22-11221).